為規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，加強醫(yī)保對醫(yī)療服務供需雙方特別是對供方的引導制約，《陜西省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》日前出臺。
“十三五”全省醫(yī)療費用
年平均增幅10%以下
根據(jù)要求，2017年起，逐步推進以總額控制為基礎、以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，完善按人頭、按定額、按床日等多種付費方式，鼓勵有條件的地區(qū)探索按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，全省范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的激勵與約束并重的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。“十三五”期間，全省醫(yī)療費用年平均增幅控制在10%以下。
改革方案要求，實行多元復合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；對基層醫(yī)療服務、門診統(tǒng)籌、門診慢性病可按人頭付費；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。重點推行按病種付費。
符合規(guī)定的家庭醫(yī)生
簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍
加快推進分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務工作，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。
結合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，落實和完善推進家庭醫(yī)生簽約服務的保障措施，引導參保人員優(yōu)先到基層首診。對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍，簽約服務費由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民共同分擔。對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費，合理引導雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M和健康管理方面的“守門人”作用。
對醫(yī)保醫(yī)生進行考核與工資晉升掛鉤
鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構或到醫(yī)療機構外購藥。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查，規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。
完善醫(yī)保經(jīng)辦機構智能監(jiān)控體系建設，對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)務人員和參保人員實施全方位監(jiān)控，監(jiān)控結果與醫(yī)療費用結算、定點服務機構年度考核、總額控制指標等掛鉤，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，監(jiān)管考核結果向社會公布。
實行醫(yī)保醫(yī)生管理制度，對醫(yī)保醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)療保險政策、控制醫(yī)療費用、履行服務協(xié)議、提供醫(yī)療服務質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況進行考核，并與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鉤，嚴禁醫(yī)療機構向科室和醫(yī)務人員下達創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員個人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、住院等業(yè)務收入掛鉤。