一、制訂背景
根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于加快建立和完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》（浙政辦發(fā)〔2014〕122號）、省人力社保廳等5部門《關(guān)于進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度的通知》（浙人社發(fā)〔2017〕135號）要求，為切實(shí)減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對大病患者實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)施策、精準(zhǔn)管理、精準(zhǔn)保障，建立健全更加緊密的多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌。結(jié)合我市實(shí)際情況，制訂本《實(shí)施辦法》。
二、主要內(nèi)容
一是大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。金華市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員應(yīng)當(dāng)參加大病保險(xiǎn)。
二是大病保險(xiǎn)全市政策統(tǒng)一，基金實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支。以金華市為單位，大病保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一承辦機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一基金核算，大病保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支。
三是建立多渠道籌資機(jī)制。按照公平、可持續(xù)的原則，建立政府、單位、個(gè)人合理分擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。大病保險(xiǎn)費(fèi)由基本保費(fèi)和選繳保費(fèi)構(gòu)成， 基本保費(fèi)按政府、單位籌資比例60%，參保人員個(gè)人繳費(fèi)比例40%籌集，2018年基本保費(fèi)確定為每人50元。設(shè)立大病保險(xiǎn)選繳保費(fèi)項(xiàng)目，提高大病保險(xiǎn)保障能力。選繳保費(fèi)每份100元，由個(gè)人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)選擇繳納，最多可繳納3份。
四是適當(dāng)提高大病保險(xiǎn)待遇水平。第一，未繳納選繳保費(fèi)或選繳未滿三年的，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金和個(gè)人分擔(dān)，大病保險(xiǎn)支付比例為75%，報(bào)銷最高限額40萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)每年12月公布下一年起付線，按公布時(shí)上一年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定，四舍五入精確到千位，2018年為19000元。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的住院和規(guī)定(特殊）病種門診費(fèi)用中按規(guī)定需由個(gè)人支付的自理、自付費(fèi)用，以及使用浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品的費(fèi)用。第二，選繳保費(fèi)1份滿三年的（制度實(shí)施時(shí)首次選擇繳納的，按滿三年的待遇享受，下同），大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合理醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金和個(gè)人分擔(dān)，大病保險(xiǎn)支付比例75%，報(bào)銷最高限額60萬元；連續(xù)繳納2份滿三年的，報(bào)銷80%，報(bào)銷最高限額80萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，2018年為1000萬元；連續(xù)繳納3份滿三年的，報(bào)銷85%，起付標(biāo)準(zhǔn)降低75%，2018年為5000元，不再設(shè)立報(bào)銷最高限額。合理醫(yī)療費(fèi)用是指在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的住院和規(guī)定(特殊）病種門診費(fèi)用中按規(guī)定需由個(gè)人支付的自理、自付費(fèi)用，以及使用浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品的費(fèi)用，住院期間的目錄外藥品費(fèi)用，合理治療必須的醫(yī)用材料。
五是建立貧困人群大病保障傾斜機(jī)制。對特困人員、最低生活保障家庭成員大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，各縣（市、區(qū)）可通過醫(yī)療救助給予補(bǔ)助。具體人員由民政部門認(rèn)定。對特困人員、最低生活保障家庭成員由各縣（市、區(qū)）全額補(bǔ)助繳納選繳保費(fèi)3份，對最低生活保障邊緣家庭成員、縣級及縣以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員全額補(bǔ)助繳納選繳保費(fèi)至少1份。
六是基金籌集與管理。全市大病保險(xiǎn)基金實(shí)行市級財(cái)政專戶管理。建立市、縣（市）兩級政府對大病保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。一個(gè)預(yù)算年度內(nèi)，各縣（市）完成年度收支計(jì)劃的，縣（市）基金收支缺口由市大病保險(xiǎn)基金補(bǔ)足；未完成年度收支計(jì)劃而形成的計(jì)劃外大病保險(xiǎn)基金收支缺口，由同級政府負(fù)責(zé)補(bǔ)足。大病保險(xiǎn)基金累計(jì)發(fā)生收支缺口時(shí)，由各縣（市）按參保人數(shù)占比分擔(dān)或調(diào)整下一年大病保險(xiǎn)基金籌資水平彌補(bǔ)。
七是大病保險(xiǎn)承辦。大病保險(xiǎn)采取市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向上市商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買保險(xiǎn)（經(jīng)辦）形式承辦。
三、實(shí)施時(shí)間
從2018年1月1日起實(shí)施，大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算。
解釋單位：金華市人力資源和社會保障局
解釋人：石永進(jìn)
聯(lián)系電話：0579-82468557